Das aktuell im Reinhardt Verlag in München erschienene Buch hat den selben Titel wie das 2009 bei Elsvier in München erschienene Buch der Herausgeberin.
Auf Nachfrage erklärte Frau Beushausen: „Der neue Verlag hat sich nach dem Verlagswechsel entschieden, es als Erstausgabe zu deklarieren, weil nicht nur eine vollständige Überarbeitung stattgefunden hat, auch wurden sieben neue Autoren aufgenommen und drei Fallbeispiele von den an der ersten Auflage beteiligten Autoren gänzlich neu erstellt.“ Ich werde dies jeweils bei den Texten vermerken.
Prof. Dr. Ulla Beushausen hat einen Lehrstuhl an der HAWK in Hildesheim inne.
Die Therapeutische Entscheidungsfindung ist in ihrem Forschungsprofil aufgeführt.
Beushausen hat sich durch Veröffentlichungen zu Grundlagen von Dysphonien im Kindesalter und zur evidenzbasierten Stimmtherapie einen Namen gemacht.
Das vorliegende Buch stellt ein Kompendium dar, in dem nun eine Vielzahl logopädischer Handlungsfelder aus der Sicht ausgewiesener Fachvertreterinnen und Fachvertreter auf ihre Evidenz hin untersucht werden. Die grundlegenden Erwägungen werden durch fünfzehn Fallbeispiele veranschaulicht.
Ich werde insbesondere die Einleitung der Herausgeberin erörtern, aber nicht alle Fallbeispiele ausführlich besprechen, sondern nur die Beiträge, zu denen ich im Studium
und in meiner beruflichen Tätigkeit als Sprecherzieherin, als Sprachheilpädagogin im Hochschuldienst und als Fachleiterin am Studienseminar Erkenntnisse gewinnen und Erfahrungen sammeln konnte. Die Fallbeispiele 10, 13, 14, und 15 werde ich daher nur kursorisch besprechen.
Das Buch ist in zwei Teile gegliedert. Zunächst liefert die Herausgeberin in vier Kapiteln
eine ausführliche theoretische Einordnung. Dieser Teil ist vollkomen neu überarbeitet. In Grundlagen der therapeutischen Entscheidungsfindung gibt sie eine übersichtliche Darstellung des Clinical Reasoning und fächert die Basiselemente der therapeutischen Entscheidungsfindung dezidiert auf. Sie zeichnet den Entstehungsprozess des Clinical Reasonings nach. Mit der Erforschung des impliziten Clinical Reasoning komme dem Erfahrungswissen aktuelle Bedeutung zu.
Die kognitive Wende der Verhaltensforschung habe dazu geführt, dass Denkprozesse in den Blick kamen. Untersucht worden sei, wie diese bei Experten im Gegensatz zu Anfängern zum Tragen kämen. Beushausen zählt die Basiselemente der therapeutischen Entscheidungsfin-dung auf. Die Wechselwirkung von Kognition und Wissen, von Metakognition und pro-blemlösenden Denken stellt sie in einer Abbildung anschaulich dar. Ihre ausführlichen Erläuterungen zu prozeduralem, therapeutischem und handwerklichem und personalem Wissen sowie zu Fachwissen und „stillem“ Wissen münden in eine Theorie der klinischen Expertise in der Logopädie/Sprachtheorie.
Diese setzt sich zusammen aus:
- „Fachkenntnissen in der Diagnose und Therapie
- einer wissenschaftlichen Grundhaltung
- analytischen Fähigkeiten zur Lösung (klinischer) Probleme und
- geschulten Persönlichkeitsmerkmalen zum adäquaten Umgang
- mit (chronisch) erkrankten Personen.“ (21)
Die wissenschaftliche Grundhaltung professionell handelnder Logopädinnen uns Logopäden sollte auf einem kritisch hinterfragenden Berufsethos beruhen.
Beushausen schildert ausführlich die enge Verwobenheit von Kognition und Wahrnehmung, welche die therapeutische Entscheidungsfindung beeinflussen könne. Zum einen beschreibt sie die Flüchtigkeit des Wahrnehmungsprozesses und des weiteren die Elemente der Selektion und Projektion sowie fünfzehn Wahrnehmungseffekte, -tendenzen und -fehler. Sie veran-schaulicht die Tendenz der sozialen Erwünschtheit an einem Beispiel. Damit zeigt sie, dass durch die gelenkte Aufmerksamkeit eine gezielte Beobachtung durchgeführt werden kann,
die dadurch verbalisierbar wird. Die kontinuierliche Reflexion wertet die Autorin als von besonderer, wenn nicht zentraler Bedeutung, für das professionelle Handeln.
Nach Jones (1998) schlägt sie vor:
- „Bewusstmachung der Denkvorgänge
- Berücksichtigung der Störungserfahrung des Patienten
- gemeinsame Entscheidungsfindung
- Bewusstmachung von Denkfehlern
- verstärkte Hypothesenüberprüfung
- Wissensvermehrung und Verbesserung der Wissensorganisation
- Reflexion und divergentes Lernen.“ (25)
Beushausen führt generelle Strategien beim Clinical Reasoning auf. Hier schaffen die beiden Abbildungen des hypothetisch-deduktiver Vorgehens und des Ablaufs der Mustererkennung einen guten Überblick. Durch anschauliche Beispiele zum prozeduralen, interaktiven, progno-stischen, zum ethischen/pragmatischen und zum didaktischen Reasoning prägt sich der erläu-ternde Text ein. Beispielhaft soll hier die Bandbreite der Überlegungen am Beispiel des di-daktischen Reasoning aufgezeigt werden. Die Didaktik wird als Wissenschaft beschrieben,
„ … die sich um das für Lernende wirksame Lehren beschäftigt.“ (34) Terminologisch werden nach Wolfs (2018) die Bezeichnung Anschlussfähigkeit, Differenzerfahrung, Pertubation, Relevanz und Viabilität erläutert. Dazu zeigt Beushausen didaktische Prinzipien auf, wie
der Assoziation, der Konditionierung, der positiven Verstärkung, der Imitation, der Einsicht, des Behaltens und des Lehrens und Lernens. Ein Beispiel veranschaulicht jeweils das didaktische Vorgehen. Mit dem narrativen Reasoning schließt das erste Kapitel ab. Dazu schlägt die Autorin eine Vielzahl von Methoden des klinischen Denkens vor.
Im zweiten Kapitel VON DER ANFÄNGERIN ZUR EXPERTIN schildert Beushausen
den Entwicklungsprozess zur Erlangung von Expertise. Dazu bedarf es „…interpersonelle, professionelle, problemlösende und technische Fähigkeiten sowie die Fähigkeit zur Integration von Wissen und Erfahrung.“ (43) (Hervorhebung daselbst)
Beushausen stellt das Modell der klinischen Fähigkeiten nach Guilford et al. (2007) und die fünf Fähigkeitsprofile nach Dreyfus und Dreyfus vor sowie die Stadien der beruflichen Weiterentwicklung nach Jacobs (2003) und zeigt die Entwicklung vom vorprofessionellen Therapeuten über den Novizen, dem kompetenten Therapeuten, dem erfahrenen Nichtexper-ten zum Experten auf. Die Entscheidungsfindung von Anfängern oder Novizen und einem Experten sind sehr unterschiedlich, wie Beushausen in einer Tabelle nach Klemme/Siegmann aufweist. Die Experten zeichnen sich demnach durch effektivere und schnellere Denkprozesse aus, die vernetzt, flexibel und kritisch sind, während Anfänger zeitaufwendig noch auf eine Schritt-für-Schritt-Strategie beim Problemlösen angewiesen seien. Auch die Grundelemente des Wissens, der Metakognition und der Strategien gelingen dem Experten effizienter als dem Anfänger. Die Autorin führt eine Reihe von Autoren an, die belegen, dass Experten verschie-dene Formen des Clinical Reasonings gleichzeitig einsetzen und sich in der Interaktion mit den Patienten verständnisvoller und empathischer zeigen und die persönliche Geschichte und das Krankheitserleben in der Behandlungsplanung umfassender berücksichtigen. (vgl. 50f.)
Das dritte Kapitel Entscheidungen im therapeutischen Prozess hat Beushausen zusammen mit Wenke Walther verfasst. Die Autorinnen beschreiben die Prozesse, die nach dem Erst-kontakt zwischen Therapeut und Klient in Gang gesetzt werden. Die gängigen Diagnostik-verfahren werden vorgestellt und es wird eine Checkliste für Testanwenderinnen nach Beushausen/Grötzbach (2011) als Entscheidungshilfe angeboten. Neben den Gütekriterien wird auch die Frage nach der Ökonomie des Testes und seiner Relevanz für die Therapie gestellt. Der Therapieprozess wird in der üblichen Abfolge von Indikation und Zielsetzung unter Berücksichtigung der Rahmenbedingungen der Therapie beschrieben. Es wird der Rehab-Cycle nach ewert@al vorgestellt, mit dem der Zusammenhang zwischen der Ziel-setzung in der Sprachtherapie und einer systematischen Diagnostik und Evaluation verdeut-licht wird.
Dabei wird der Flexibilität des Therapeuten besondere Beachtung geschenkt. Für die Beendi-gung der Therapie werden Kriterien genannt, die sowohl auf den Therapeuten als auch auf den Klienten bezogen sind. Der Beratungsprozess wird als ein Problemlöseprozess beschrie-ben, der durch die Beteiligung der Ratsuchenden unterstützt wird. Die Autorinnen stellen eine Tabelle vor, in der die Phasen und Inhalte systematisch aufgelistet sind. Des weiteren beschreiben sie den Austausch zwischen Therapeuten unterschiedlicher Berufserfahrung als ein effektives Mittel zur Bewusstmachung von Clinical-Reasoning-Prozessen. Schließlich erklären sie die Wichtigkeit der Dokumentation von Therapieverläufen für die Qualitäts-sicherung. Neben dem Prozeduralen und dem Konditionalen Reasoning können zusätzlich Parameter des Interaktiven Reasonings aufgenommen werden. Mit einem Evaluationszirkel soll die Wirksamkeit der Therapie dokumentiert werden.
In einem Modell zur therapeutischen Entscheidungsfindung geht es um die Schnittmenge einer gemeinsamen Wissensbasis vor dem sozio-kulturellen Hintergrund, in das die Therapeu-tin ihren fachspezifischen Informationsstand und die Klientin ihren problemspezifischen Informationsstand einbringen. Diese Wissensbestände werden durch die Vorhaltung von therapeutischen Settings und durch das Therapiemanagement beeinflusst. Anzustreben ist
eine partizipative Entscheidungsfindung, in der sich Therapeut und Patient über das Ziel, die Methode und die Dauer der Therapie einigen.
Das vierte Kapitel Entscheidungshilfen ist von Beushausen verfasst. Die Entscheidungshil-fen haben zum Ziel die Effizienz der Sprachtherapie zu steigern. Dies ist möglich durch die Verknüpfung dreier Faktoren: 1. der Therapeut mit seinen Fähigkeiten und Erfahrungen,
- der Patient mit seinen individuellen Erfahrungen und Präferenzen und 3. die externe Evidenz, die aus Studien gewonnen wurde, wie z.B. aus Übersichtsarbeiten von randomi-sierten kontrollierten Studien. Dieser „Goldstandard“ wird z.B. von der Cochrane Collobo-ration erreicht, die weltweit vernetzt ist und systematisch Reviews von randomisiert kontrol-lierten Studien auf einer Datenbank veröffentlicht.
Anmerkung: Die ursprünglich von dem englischen Epidemiologen Cochrane für die Medizin entwickelte Datenbank ist z. B. in NRW für die Mitglieder der Ärztekammer Nordrhein zugänglich..
Mit Bezug auf Dollaghan, 2007 fordert Beushausen eine evidenzbasierte Therapie, in der alle drei Faktoren berücksichtigt werden und für die das Kürzel E3BP geprägt wurde. Diese Wis-sensmanagementmethode erfordert eine Selbstverpflichtung auf hohem professionelle Stan-dards mit dem Ziel Patienten möglichst optimal zu versorgen. Beushausen verweist diesbe-züglich auf die Sozialgesetzgebung, welche in ihren Leitlinien fordert, dass die beste Evidenz mit anderen Erkenntnissen kombiniert werden sollte. In einer Tabelle werden mögliche Inhal-te sprachtherapeutischer Leitlinien nach Wieck et al. (2005) vorgestellt.
In Abschnitt 4.2 weist die Autorin auf den Paradigmenwechsel in der Rehabilitationswissen-schaft hin, der in der Entwicklung eines Instrumentes zur Einschätzung für die Funktions-fähigkeit im Kontext der Gesundheit durch die WHO entwickelt wurde: die „International Classification of Functioning and Health (ICF)“.
Indem die ICF nicht nur Zustände in Bezug auf Körper und Geist beachtet, sondern die Akti-vitäten einer Person berücksichtigt und ihre Möglichkeiten zur Teilhabe an der Gesellschaft sowie Einflüsse aus der Umwelt beschreibbar macht, können Einschränkungen auf die beson-deren Lebensumstände der betroffenen Person berücksichtigt werden. So können auch Funk-tionsstörungen der Stimme, des Sprechens und der Sprache, des Hörens und des Schluckens klassifiziert werden. In einer Graphik (Ab. 4.4) zeigt die Autorin die Dimensionen und Wechselwirkungen der ICF auf.
Beachtung findet auch die besondere Situation der Kinder, die in der ICF-children and youth (ICF-CY) berücksichtigt wird. Bezüglich der Sprachstörungen wurden dabei entsprechende Codes modifiziert.
Anmerkung: Roswitha Romonath (Universität zu Köln) hat sich intensiv für die Ausdiffe-renzierung der ICF-CY in Bezug auf sprachliche Prozesse, z. B. auf Verzögerungen der Sprachentwicklung engagiert. (vgl. Romonath 2012)
Im folgenden beschreibt die Autorin Prozesse der Krankheitsbewältigung. Hierzu führt sie die Ereigniseinschätzung, die Ressourceneinschätzung und die Stressbewältigung (Coping) an. Die Strategien des emotionsregulierenden und des problemorientierten Copings führt sie detailliert aus und zeigt tabellarisch Bewältigungsmechanismen auf.
Zu einer Auswahl von Reaktionen werden mögliche zugrundeliegende Kognitionen benannt.
Mit dem Transtheoretischen Modell wird postuliert, dass zu einer Verhaltensänderung eine bestimmte Abfolge verschiedener Stadien durchlaufen werden muss:
nach der Phase der Absichtslosigkeit sind dies die Phasen der Absichtsbildung, der Vorberei-tung, der Handlung, der Aufrechterhaltung und der Stabilisierung. Hierbei sollen Konstrukte der Entscheidungsbalance und der Selbstwirksamkeit eine Rolle spielen. In der Sprachthera-pie kann durch die Steigerung des Schwierigkeitsgrades die Selbstwirksamkeitserwartung des Klienten gesteigert werden, vgl. Kapitel 15. Dabei ist von großer Relevanz realistische Ziele festzulegen, vgl. Kap 13.
Der letzte Abschnitt dieses Kapitels handelt von der partizipativen Entscheidungsfindung, bei der Klient und Therapeut zu einer gemeinsam verantworteten Übereinkunft kommen. Hierbei kann ein formaler Vertrag helfen eine bewusste und geklärte Arbeitsbeziehug und Rollenver-teilung abzuschließen. Auf ausdrücklichen Wunsch wäre es jedoch auch möglich diesen Ver-trag zu verändern.
Aus dem Projektmanagement wurde die Smart – Regel übernommen,
Specific
Measurable
Achievable
Relevant
Timed
ein Akronym, das auch auf den sprachtherapeutischen Kontext übertragen werden kann,
um die Therapieziele für Klienten genau, messbar, erreichbar, bedeutsam und zeitlich defi-niert zu bestimmen, vgl. Kap. 6 und 13. Des weiteren kommen Zielerreichungsskalen zum Einsatz, vgl. Kapitel 13 und 15.
Die Sprachtherapie richtet sich an den Patientenbedürfnissen aus. Das erfordert, dass die Sichtweisen des Klienten und des Therapeuten in eine kooperative Konzeption überführt werden. Gemeinsame Zieldefinitionen sind wichtig, um die gewonnenen Kompetenzen aus der Therapiesituation in den Alltag zu übertragen. In der Beziehung zwischen Therapeut und Patient spielt vor allem die Kommunikation eine entscheidende Rolle für die Zufriedenheit der Patienten. Ferner sind wichtig: Information und Instruktion, die emotionale Unterstüt-zung, die Koordination, die Rücksicht auf Patientenpräferenzen, Respekt und leibliches Wohlbefinden. (in Anlehnung an Dehn-Hindenberg, 2008)
In den nun folgenden Fallbeispielen werden die genannten Prinzipien in der Therapiege-staltung eingesetzt. Die Beiträge sind etwa zehn bis fünfzehn Seiten lang.
5. Therapeutische Entscheidungsfindung bei Sprachentwicklungsstörungen (SES) von Wenke Walther
Wenke Walther arbeitet als Lehrlogopädin an der Logopädieschule der medizinischen Hoch-schule Hannover. Ihr Fallbeispiel wurde neu in das Buch aufgenommen.
Walther berichtet über den Therapieprozess des 3;5 jährigen Jungen Y., der von den Eltern zusammen mit seinem eineiigen Zwillingsbruder vorgestellt wurde. Auffällig war eine stark verzögerte Sprachentwicklung und eine eigene Sprache, mit der sich Y. mit seinem Zwillings-bruder verständigen konnte, die aber für die Eltern nicht zu verstehen war. Außerdem hatten die Eltern den Wunsch, ihre Kinder schon früh mit der Fremdsprache Englisch vertraut zu machen. Dazu setzten sie zu Hause Zeiten fest, in denen sie mit den Kindern Englisch spra-chen. Auch in der Kita hatte Y. Gelegenheit mit einer Nativ-Speaker-Erzieherin und mit einem ebenfalls englisch sprechenden Freund sich in der frühen Fremdsprache zu verständi-gen.
Bei der Frage an den Therapeuten: Kannten Sie das Phänomen der Zwillingssprache? war ich doch sehr überrascht, dass dieses Phänomen offensichtlich in der Ausbildung der Therapeutin ausgespart wurde. Hier möchte ich auf die Klassiker der kulturhistorischen Schule verweisen: Lurija und Judowitsch (1970): Zur „Funktion der Sprache in der geistigen Entwicklung des Kindes“. Eine kritische Auseinandersetzung mit der Thematik ist an der Universität des Saar-landes erfolgt und im Grin-Verlag als Rezension des Standardwerkes erschienen (vgl. Abel, 2014).
Walther hat sich zur Frage in der Literatur kundig gemacht und wesentliche Faktoren der Zwillingssprache und ihrer Ursachen herausgefunden:
- Zeitmangel der Eltern, da sie mehr Zeit für die Pflege der Kinder benötigen,
- Inensivere Interaktion zwischen den Zwillingen
- Konkurieren der Kinder um die Aufmerksamkeit der Eltern, was zu schnellerem Sprechen mit dem Auslassen von Lauten, Silben und Pronomen führen kann.
Die Eigensprache der Kinder als Neologismen zu bezeichnen ist jedoch nicht korrekt, da ihre Wortschöpfungen ja nicht in den allgemeinen Sprachgebrauch übergehen. Den Terminus „kryptische Sprache“ würde ich hier vorziehen. Dass die für Außenstehende kryptischen Äußerungen für die Zwillinge jedoch eine feststehende Bedeutung haben, kann vorausgesetzt werden, wenn man bedenkt, dass sie ja damit eine umfangreiche Konversation betreiben konnten. Allerdings konnte diese nicht von den Erwachsenen verstanden und deshalb auch nicht gewertet werden.
Walther bezog bei ihrer Entscheidung des Untersuchungsplanes die Aussagen der Mutter mit ein und entschied sich zunächst gegen einen normierten Test, da dieser wegen der geringen Sprachkenntnisse des Kindes nicht hinreichend aussagekräftig sein könnte. Das Entwick-lungsprofil nach Zollinger konnte ihr mehr über die Ressourcen des Kindes und seine Mög-lichkeiten zur Teilhabe am Kindergartenalltag vermitteln, außerdem hätte es Hinweise auf mögliche weitere Entwicklungsstörungen geben können. Das Ergebnis der Untersuchung wies jedoch auf eine altersgemäße Entwicklung des Kindes hin. Eine Ausnahme bestand in der sozial-kommunikativen Kompetenz, da Y. auf sich selbst noch nicht mit dem Pronomen „ich“, sondern mit seinem Vornamen referenziert.
Walther begründet überzeugend, weshalb sie zur Überprüfung der Sprachentwicklung des Kindes nicht den SETK 3-5 einsetzte, denn die starke sprachliche Verzögerung hätte unwei-gerlich zum Abbruch des Verfahrens geführt. Mit der Durchführung des SETK 2 erzielte sie Ergebnisse, die sie extrapolieren konnte, denn wie sie betont, wollte sie wissen, was das Kind kann, und nicht, was es noch nicht kann. Die Autorin begründete ihre Therapieplanung nach-vollziehbar mit der Anschlussfähigkeit an das sprachliche Können des Kindes. Dabei hatte die Beratung der Eltern einen hohen Stellenwert, denen sie vorschlug die mehrsprachige Förde-rung nach dem Prinzip One-Person-One-Language durchzuführen. Auf die Frage, ob dieses Prinzip dem Goldstandard entspräche, gäbe es jedoch noch keine ausreichende Antwort in der Forschung.
Anmerkung: Es gibt seit langem das entgegengesetzte Prinzip der Quersprachigkeit, welches auch in aktuellen Publikationen vertreten wird (vgl. Montanari, Panapopoulou, 2019)
Die Therapeutin bot der Mutter die Möglichkeit zu hospitieren an und stellte ihr Beobach-tungsaufgaben, die diese schnell umsetzen konnte und zwar bei beiden Kindern. Eine Zwi-schendiagnose mit dem SETK 3-5 nach Grimm erbrachte vier Monate nach Therapiebeginn Werte, die noch unter der Norm lagen, jedoch eine deutliche Verbesserung aufwiesen.
Prognostisch sah Walther einen weiteren hohen Therapiebedarf, der möglicherweise bis zum Schuleintritt andauern werde.
6. Therapeutische Entscheidungsfindung bei Aussprachestörungenvon Annette Fox-Boyer
Die Logopädin Fox-Boyer arbeitet als wissenschaftliche Mitarbeiterin im Studiengang Ergo-therapie/Logopädie an der Universität zu Lübeck. Sie hat zu dem Themenkomplex ein Hand-buch verfasst und Testverfahren entwickelt.
Die Autorin geht in Ihrem Beitrag dezidiert auf die International Classification of Functioning ein und verweist auf McLeod (2006), die ein Core-Set der relevanten Codes für Kinder mit Aussprachestörungen auf der International Classification of Disability and Health (ICF-CY) erstellt hat.
Fox-Boyer berichtet von Lukas, einem 4;1-jährigen Jungen, der von seiner Mutter wegen einer Aussprachestörung vorgestellt wurde: Lukas könne verschiedene Laute nicht oder nur manchmal aussprechen, weshalb er in seiner Kommunikation eingeschränkt sei, ansonsten sei seine Sprache unauffällig.
In die therapeutischen Überlegungen zu den Ursachen der Störung wurden einbezogen:
- Körperstrukturen – häufiger Schnupfen als möglicher Verursacher von Paukenergüssen
- Körperfunktionen – Artikulationsfunktionen
- Einschränkung von Aktivität und Partizipation – für Außenstehende schwer verständliche Sprache, die bei Lukas jedoch nicht zum Kontaktabbruch führe
- Umweltfaktoren – Förderndes Engagement der Eltern, Regelkindergarten
- Elternberatung – Schuldgefühle wegen einer möglichen genetischen Komponente bei einer Lese-Rechtschreib-Schwäche des Vaters
- Persönliche Faktoren – kontaktfreudiges Kind, ohne Störungsbewusstsein.
Die Autorin hat mit PLAKSS-II ein Instrumentarium entwickelt, mit dem sie die Prozesse der Artikulationsentwicklung und ihrer Störungen präzise identifizieren kann.
Eine Erstuntersuchung mit PLAKSS-II zeigte neben altersgemäß entwickelten Prozessen auch verzögerte physiologische Prozesse und pathologische Prozesse und eine Vielzahl phonolo-gischer Einzelabweichungen, die auf eine phonologische Störung hinwiesen. Nach dem Hypothesengeleiteten Vorgehen nach Dodd (2005) könnte bei Lukas eine Inputverarbeitungs-störung vorliegen. Es sollte daher störungspezifisch ein phonologischer Therapieansatz gewählt werden, der gezielt dieses Defizit der phonologischen Analyse/Erkennung angeht. Sie sei einer Artikulationstherapie vorzuziehen. Lukas sollte baldmöglichst therapiert werden, ehe er ein Störungsbewusstsein entwickelt.
Die Behandlung des Kindes erfolgte nach der Psycholinguistisch orientierten Phonologie-Therapie (P.O.P.T.: Fox-Boyer, 2016, 2019). Lukas hatte die Aufgabe, erst einzelne Ziel- und die Ersatzlaute herauszuhören, dann auch bei Konsonantenverbindungen und schließlich diese zunächst isoliert und dann in KV-Silben zu imitieren. Nachdem er die Laute korrekt auf Realwortebene einsetzen konnte, wurde eine Therapiepause eingelegt. In der zweiten Therapiephase hatte er schon nach 15 Therapieeinheiten die beiden Vorverlagerungsprozesse überwunden und konnte entlassen werden, zumal die Eltern ihn weiterhin unterstützten.
Mit dem Modell nach Strackhaus/Wells (Abb. 6.1, S. 110) bekommt der Leser eine gute Übersicht über die Abläufe der Sprachverarbeitung.
Anmerkung: Im Linguistischen Arbeitskreis, den Prof. Dr. Hans-Joachim Scholz an der Uni-versität zu Köln gegründet hatte, konnte ich die linguistische Wende hautnah miterleben und mich von der Wirksamkeit der phonologischen Therapie überzeugen. (vgl. Scholz, 1969, vgl. Romonath 1991) Außerdem durfte ich mehrmals bei Frau Tanja Jahn im Familienzen-trum Maria Rosenkranz in Düsseldorf-Wersten an einer Phonologischen Therapie teilnehmen.
7.Therapeutische Entscheidungsfindung bei Lese und/oder Rechtschreibstörungen (LRS) von Carola Schnitzler
Dr. Carola Schnitzler ist promovierte Logopädin und arbeitet am Institut zur Qualitätsent-wicklung im Bildungswesen an der Humboldt-Universität zu Berlin e.V. Sie hat eine Reihe von Publikationen veröffentlicht, die eine mögliche Komorbidität von phonologischen oder von überwundenen phonologischen Beeinträchtigungen und einer Leserechtschreibschwäche (LRS) zum Inhalt hatten. Schon im vorausgegangenen Artikel von Fox-Boyer wurde auf einen möglichen Zusammenhang der beiden Störungen hingewiesen.
Frau Schnitzler hatte bereits 2009 ein Fallbeispiel beigetragen, für diese aktuelle Ausgabe aber ein ganz neues Beispiel vorgestellt.
Schnitzler berichtet über die Diagnose und Therapie von Till, eines umfänglich beeinträchtig-ten Kindes, das personenbezogen gemäß ICF beim Lesen eine Einschränkung empfunden hat. Die Umweltfaktoren boten Till Hilfen zu Hause und in der Schule an, die er gerne annahm. Grenzwertiges Hören bei Störschall wurde durch einen Platz im vorderen Klassenraum ausgeglichen. Bei den Körperfunktionen war nur noch ein Sigmatismus auffällig. Wegen der logopädischen Vorgeschichte bestand jedoch ein erhöhtes LRS-Risiko. Bei Till zeigten sich Restsymptome einer phonologischen Verarbeitungsstörung und somit eingeschränkte Vor-läuferfunktionen für den Erwerb basaler Schriftsprachstrategien, insbesondere der phonolo-gischen Bewusstheit. Sie äußerten sich in Funktionsstörungen der geschriebenen Sprache in Form einer kombinierten LRS. In seinen Aktivitäten und der Partizipation war Till kaum ein-geschränkt, allerding befürchteten die Eltern und die Lehrerin, dass er zukünftig in seinem Bildungserfolg beeinträchtigt sein könnte.
Im Folgenden wird stichwortartig das weitere Vorgehen beschrieben:
Diagnostik des Lesens und Rechtschreibens
- standardisierter Test
- freie Lese- und Schreibproben
Basale Lesefertigkeiten
- SLRT-II: Wortlesen und Pseudowortlesen
- Hamburger Freie Leseprobe
Diagnose und Schriftspracherwerbsstandes
Planung und Verlauf der Maßnahme
– Arbeit mit dem Trainingsplan, mit dessen Hilfe Till sein Schreiben strukturieren
konnte, um schrittweise zu einer lautgetreuen Schreibung zu kommen
Zwischendiagnostik
Abschlussdiagnostik
Empfehlung für das weitere Vorgehen
Frage an den Therapeuten: Wer übernimmt die Kosten für außerschulische Fördermaßnah-men?
Für die Beantragung einer Leistung der Eingliederungshilfe nach § 35aSGB VIII beim Jugendamt ist ein jugendpsychiatrisches Gutachten erforderlich, mit dem nachgewiesen wird, dass bei dem Kind bereits eine seelische Behinderung vorliegt oder dass es mit hoher Wahr-scheinlichkeit von einer solchen bedroht ist.
8. Therapeutische Entscheidungshilfe bei Hörschädigungen von Bianka Wachtlin
Wachtlin ist Verwaltungsprofessorin für Logopädie an der HAWK in Hildesheim. Sie hat zusammen mit Andrea Bohnert ein Buch über kindliche Hörschädigungen in der Logopädie herausgebracht. Sie ist bei dieser Auflage als Autorin neu dazugekommen.
Anmerkung: Mit Hörschädigungen habe ich mich befasst, weil in der Regel ein Drittel meiner sprachbehinderten Schüler davon betroffen waren. Es ergab sich dadurch die Möglichkeit, in der Pädaudiologie der Universitätsklinik in Düsseldorf bei der Logopädin Cordula Helfert zu hospitieren. Als Fachleiterin war ich auch mit der Begleitung von Lehramtsanwärterinnen und –anwärtern an Schulen für Schwerhörige und im gemeinsamen Unterricht im Primarschulbereich (1. – 4. Schuljahr) betraut.
Wachtlin berichtet von einem Jungen N., der mit einer Resthörigkeit zur Welt gekommen sei, und der zunächst mit Hörgeräten und dann mit Cochlea-Implantaten versorgt wurde. Wegen Trinkschwierigkeiten sei der Junge nach der Geburt mit Verdacht auf eine Fistel zwischen Luft- und Speiseröhre auf die Intensivstation für Neugeborene gekommen. Wegen des Ver-dachtes auf Aspiration habe das Kind eine dreifache antibiotische Therapie erhalten. Von diesen Medikamenten kann eines toxisch auf das Gehör wirken. Die Eltern wurden aber offensichtlich nicht aufgeklärt, warum in dem Verdachtsfall einer ösophagotrachealen Fistel es keine andere Option gab. Zum Glück habe sich der Verdacht nicht bestätigt und die Trink-probleme des Kindes hätten nachgelassen.
Durch eine Sequenzierung konnte eine frühkindliche sensorineurale Hörschädigung ausge-schlossen werden. Auch die Überprüfung der mitochondrialen DNA auf das Vorhandensein der A155G-Anomalie war negativ.
Um ihren Sohn bestmöglich zu fördern, wünschten die Eltern, er möge so bald wie möglich Cochlea-Implantate erhalten. Warum andere Kinder in der Versorgung mit Implantaten vor-gezogen wurden, war den Eltern offensichtlich nicht erklärt worden.WACHTLIN vermutet, dass sie möglicherweise mit anderen Eltern gesprochen hätten, deren Kinder vorgezogen wur-den, etwa weil diesen eine oblitierende Labyrinthitis als mögliche Folge einer bakteriellen Meningitis drohte.
Wenn man bedenkt, dass das Lebensalter und das Höralter des Kindes N. stark auseinander-klaffen, so ist es schon bemerkenswert, welche Leistung es in der kurzen Zeit erbracht hat. Seine Kommunikation beschreibt die Therapeutin als regelhaft und intentional. Seine Stimme klinge melodisch bei einer ausdrucksstaken Prosodie. Allerdings wären typisch audiogen bedingte Artikulationsstörungen auffällig. Die konsequente phonologische Störung sei daher durch standardisierte Verfahren untersucht worden. Im allgemeinen Wortschatztest (AWST-R 3-5 Kese – Himmel, 2005) lag das Ergebnis über dem Durchschnitt. Im PLAKSS-II-Test nach Fox-Boyer zeigten sich jedoch phonologisch strukturelle Prozesse, ebenso leichte Unsicher-heiten im Test zur phonologischen Bewusstheit (TBP, Fricke/Schäfer 2011). Bei weiteren Tests hätten die Ergebnisse aber im Bereich der Altersnorm gelegen.
Bei der Entscheidungsfindung konnte sich die Therapeutin auf die ausführlichen Ergebnisse der Voruntersuchung beziehen. Die Indizierung einer Therapie konnte so dezidiert begründet werden, da der Erwerb des phonologischen Systems Auffälligkeiten zeigte. Die Therapeutin plädierte für einen unmittelbaren Beginn, bevor sich bei dem Jungen ein Störungsbewusstsein aufbaue.
9.Therapeutische Entscheidungsfindung bei Stottern im Kindesalter von Patricia Sandrieser
Sandrieser ist Lehr- und Forschungslogopädin am Katholischen Klinikum Koblenz Monta-bauer. Sie hat ein Buch und Videos zur Diagnostik und Therapie des Stotterns bei Kindern verfasst. Sandrieser hatte bereits 2009 ein Fallbeispiel beigetragen, für diese aktuelle Ausgabe aber ein ganz neues Beispiel vorgestellt.
Sandrieser berichtet über Johann, ein 5;3 Jahre altes Kind, das Symptome einer Sprechablauf-störung zeigte, die von dem behandelnden Kinderarzt aber nicht sicher zu deuten war, wes-halb er den Eltern empfahl, den Jungen in der Pädaudiologischen Sprechstunde einer Klinik vorzustellen.
Die Diagnose wurde von einem Dreierteam gestellt, wobei eine Phoniaterin schon nach einer kurzen Anamnese zweifelsfrei Johanns Sprechweise als Stottern deklarierte. Der Hörtest war unauffällig. Als nächstes folgte dann eine zweistufige Diagnostik mit der Anamnese und einer repräsentativen Sprechprobe. Wenn sich die Vermutung der Stottersymptomatik bestätigt hätte, wäre die Familie unter Zuhilfenahme des Modells der International Classification of Functioning beraten worden. Das sollte ihr die Möglichkeit geben im Sinne einer partizipati-ven Entscheidungsfindung für ihr Kind zu votieren.
Bei der Frage, warum die Diagnose „Stottern“ als Indikation für eine Therapie nicht ausreicht, gilt es zu bedenken, dass sich etwa 70 % der Symptomatiken von selbst auflösen. Remissio-nen finden meist innerhalb von zwei Jahren nach Stotterbeginn statt, werden aber auch noch bis zur Pubertät beobachtet. Außerdem gibt es Stotternde, die weder ein Störungsbewusstsein noch ungünstige Copingstrategien entwickeln. „Alle Kinder früh zu therapieren wäre daher ökonomisch und ethisch nicht vertretbar.“ (141)
In der Anamnese sollte daher die Besonderheit des Störungsbildes erfasst werden:
- „situationsabhängige Variabilität
- phasenweise schwankende Verläufe
- individuell variierende Trigger
- Vorkommen von Stottern in der Familie
- maladaptive Coping-Strategien
- bisherige Therapie-Erfahrung oder Beratung.“ (142)
Die Diagnostik erfolgte zweiteilig, einmal das Stotterphänomen an sich und des weiteren seine Auswirkungen auf die Psyche sowie auf die Bewältigungsstrategien und mögliche Einschränkungen der Lebensqualität.
Um das Stottern zu diagnostizieren ist es hilfreich, die Kommunikation alltagsnah zu gestal-ten und bei der Begleitperson nachzufragen, ob die Reaktionen des Kindes in der häuslichen Situation ähnlich ausfallen. Um eine umfassende Sprechprobe zu bekommen, sollte diese möglichst mit Video in unterschiedlichen Anforderungssituationen aufgenommen werden, z.B. im freien Spiel, beim Erzählen einer Bildergeschichte und bei einer Nachfrage der Thera-peutin zu einem Hobby des Kindes. Dabei können seitens der Therapeutin Stressoren eingebaut werden, damit das Sprechverhalten des Kindes unter Zeitdruck oder erhöhten lingu-istischen Anforderungen eingeschätzt werden kann. Bei einer Videoaufzeichnung könnten auch Begleitsymptome beobachtet werden.
Die Beratung zu möglichen Verläufen des Stottern ist hilfreich, weil dadurch für die Eltern erkennbar ist, dass nicht jedes Kernsymptom von Gesprächspartnern als störend wahrge-nommen wird und weder der Schulbesuch noch die spätere Berufswahl oder die sozial-kommunikativen Kontakte davon beeinflusst werden müssen. Bei der Beratung zu Terapie-möglichkeiten gibt es deshalb auch die Option des Zuwartens.
Wollen Eltern dennoch mit einer Therapie beginnen, so müssen sie über die Therapiemög-lichkeiten in Johanns Altersgruppe informiert werden.
Sandrieser führt auf:
- das verhaltenstherapeutische Lidcombe-Verfahren (Lattermann 2010)
- die Stottermodifikation „Kinder dürfen Stottern“ (Sandrieser/Schneider 2015)
- das indirekte Konzept des Londoner Palin Centers (Kelman/Nicholas 2008/2014)
Bei dem Lidcomb-Verfahren fehlte mir der Hinweis auf die australischen Autoren Onslow et al. Bei der Stottermodifikation hätte ich einen Hinweis auf Wendlandt erwartet, der diesen Ansatz entscheidend mitgeprägt hat (vgl. Kapitel 10, S. 162). Bei den Literaturangaben zum Palin-Konzept hätte ich mir den Hinweis auf die Bearbeitung und Übersetzung von Iven, C./Hansen, B. gewünscht.
Die Therapeutin konnte auch auf Informationen von Selbsthilfegruppen und Berufsverbänden verweisen. Im Sinne einer partizipativen Entscheidungsfindung können die Therapeuten die Verantwortung für die Wahl der Methode in die Hände der Eltern zurückgeben.
10. Therapeutische Entscheidungsfindung bei Stotternvon Maria Rapp
Rapp ist Lehrlogopädin an der Schule für Logopädie in Bremen.
Rapp beschreibt in Ihrer Fallstudie den Leidensweg eines jungen Mannes, der schon mehr-mals versucht hat flüssig sprechen zu lernen, dessen Misserfolge ihn bei diesem Unterfangen jedoch in einer Angstspirale gefangen hielten. Die Therapie zielte darauf ab, die Lebensge-staltung nicht mehr vom Stottern abhängig zu machen und den Lebensspielraum nicht mehr durch Vermeidungsverhalten einzuschränken. Deshalb half die Therapeutin ihrem Klienten seine Zufriedenheit qualitativ einzuschätzen.
Rapp bezieht sich in ihrem Konzept auf die ganzheitlichen Wege und integrativen Konzepte für die Therapie und Selbsttherapie nach Wendlandt.
Anmerkung: In meinem Studium wurde der Ansatz von Wendlandt kontrovers diskutiert. Ich empfand ihn als beachtenswert.
11. Therapeutische Entscheidungsfindung bei pragmatisch-kommuni-kativer Störung im Kindesalter von Dr. Bettina Achhammer
Achhammer wurde 2014 an der Ludwig Maximilian Universität zu München, Fakultät für Psychologie und Pädagogik zu dem Thema:
„Förderung pragmatisch-kommunikativer Fähigkeiten bei Kindern: Konzeption und Evalu-ation einer gruppentherapeutischen Intervention mit Methoden des Improvisationstheaters.“ promoviert. Sie ist bei dieser Auflage als Autorin neu hinzugekommen.
Anmerkung: Ich habe ihre innovative Arbeit wie folgt kommentiert:
„Achhammer hat die komplexe Störung pragmatisch-kommunikativer Fähigkeiten erforscht, bei der nicht nur der Spracherwerb sondern auch die sozialen Beziehungen der betroffenen Kinder beeinträchtigt sind. In der theoretischen Erörterung des Phänomens bezieht sich die Autorin auf integrative Modelle, die sie übersichtlich darstellt. Genuin hat sie PraFit ent-wickelt, eine Gruppentherapie mit Improvisationstechniken, die im Rahmen einer sozialen Interaktion die Eigen- und Fremdwahrnehmung, die Sprachverwendung im Kontext und die Erzählfähigkeit in der Gruppe fördert. Eine detaillierte Beschreibung dieser erfolgsver-sprechenden Arbeit findet sich in der BÜCHERECKE von Sprache-Stimme-Gehör, Ausgabe 4, Dez. 2016.“
Wenn Achhammer bemerkt, dass es bislang noch keine Klassifikation innerhalb der ICD-10 sowie noch keinen Indikationsschlüssel in den Heilmittelrichtlinien gibt, so nimmt es nicht Wunder, dass das Phänomen kaum von behandelnden Ärzten wahrgenommen wird. Da es häufig mit anderen Sprachentwicklungsstörungen vergesellschaftet ist, wird die pragmatische Störung kaum diagnostiziert, was auch damit zusammenhängt, dass im deutschsprachigen Raum noch keine verlässlichen Entwicklungsdaten im Bereich der Pragmatik existieren.
Dass pragmatische Störungen auch unabhängig von Sprachentwicklungsstörungen auftreten können, ist bislang besonders im Zusammenhang mit Störungen aus dem Formenkreis des Autismus-Spektrums bekannt.
Achhamer beschreibt die Fallgeschichte des 8.6 jährigen Marco, bei dem nach der Schilderung der Mutter der Verdacht auf eine pragmatisch-kommunikative Störung vorliegt. Die Diagnostik erfolgte nach dem hypothesengeleiteten Verfahren nach Achhammer et al (2016) in vier Schritten:
- „Beobachtung des spontanen Kommunikationsverhaltens beim Anamnesegespräch
- (= Spontansprachanalyse),
- das Pragmatische Profil (= Befragung und diagnostisches Gespräch mit der Mutter),
- Mäuschengeschichte(= Elizitationsverfahren zur Überprüfung des Textverstehens und der Erzählfähigkeit im Bereich Nacherzählung),
- Fragebogen zur Einschätzung der kindlichen Erzählfähigkeit (FekE) mit Bewertung einer Bildergeschichte und einer Startsatzgeschichte (Elizitationsverfahren zur Über-prüfung der Erzählfähigkeit unterschiedlicher Erzählformen).“ (164)
Bei der Entscheidungsfindung leitete Achhammer die Therapieziele aus der folgenden Diagnostik ab: da bei Marco eine sekundär pragmatisch-kommunikative Störung vorlag, bestand ein umfassender Interventionsbedarf. Diesen stellte die Therapeutin zusammen-fassend sehr übersichtlich in einer Tabelle dar. Die Therapieziele wurden detailliert für die Bereiche Textverarbeitung und Textverständnis sowie für Kommunikationsverhalten und Gesprächsführung aufgeführt. Ebenso klar waren die tabellarischen Übersichten zu den Therapierahmen gestaltet.
Im Therapieverlauf legte Achhammer zunächst den Schwerpunkt auf eine Verbesserung des Textverständnisses. Es folgte im zweiten Therapieabschnitt die Verbesserung der Erzählfähig-keit. Im dritten Therapieabschnitt stand der flexible Umgang mit Sprache im Vordergrund. Hierzu modulierte Achhammer PraFit – die von ihr entwickelte Gruppentherapie – mit Improvisationstechniken für die Einzeltherapie.
In ihrem Fazit zog Achhammer den Schluss, dass bei Marco in den Bereichen Textverarbei-tung und -produktion und in der Gesprächsführung gute Fortschritte erzielt wurden. Aus Sicht der Therapeutin könnte Marco in Bezug auf seine Fähigkeiten beim Turn Taking und auch im Situations- und Kontextverhalten aus einer Gruppenbehandlung mit der Therapie-PraFIT profitieren.
12. Therapeutische Entscheidungsfindung bei Poltern von Anja Herbach und Matthias Kraus
Herbach arbeitet als Lehrlogopädin an der Berufsfachschule für Logopädie in Würzburg. Sie hat ein Buch zur systemischen Intervision für den Alltagsgebrauch verfasst. Herbach ist bei diesem Fallbeispiel als Autorin neu hinzugekommen.
Kraus ist Sonderpädagoge und akademischer Sprachtherapeut. Er arbeitet als stellvertretender Werkstattleiter und Qualitätsmanagementbeauftragter der Werkstätte für geistig behinderte Menschen im St. Josefstift in Eisingen. An der Universität Würzburg hat er ein Projekt zum Thema: „Poltern bei erwachsenen Berufsschülern mit Lernbehinderung“ abgeschlossen.
Da sich die Ergebnisse zur derzeitigen Forschung der Poltertherapie als sehr divergent darstel-len, ist es kaum möglich, dieses Störungsbild kurz und prägnant zu definieren. Die Autoren beschreiben daher die Evidenzlage zum Thema sehr ausführlich und kommen zu dem Schluss, dass sie nicht warten können, bis Poltern umfänglich erforscht ist. Die Therapeuten verfolgen in Planung, Durchführung und Anpassung der Therapie einen praxisnahen hand-lungssteuernden hermeneutischen Zugang. Neben bewährten sprachtherapeutischen Arbeits-prinzipien beziehen sie sich auf Annahmen der Systemtheorie. Es werden systemische Zu-sammenhänge beachtet, wie sie auch innerhalb des bio-psychosozialen Modells der ICF Anwendung finden.
In ihrem Fallbeispiel ging es um die Therapie eines Seiteneinsteigers, Herr X, der als ehema-liger Industriemeister nach der Umschulung in einem Staatsinstitut seit zwei Jahren als Fach-lehrer für gewerblich-technische Berufe gearbeitet hat. Seine laute, schnelle und daher oft unverständliche Sprechweise sei auf herbe Kritik der Schüler gestoßen, was zur Folge hatte, dass Herr X vom Schulleiter aufgefordert wurde sich in eine logopädische Behandlung zu begeben.
Herr X, obwohl er selbst keinen Behandlungsbedarf bei sich erkannt hatte, kam der Aufforderung nach, weil er sonst um seine Anstellung hätte fürchten müssen. Nach der sehr präzisen Anamnese und Befunderhebung der Polterdiagnostik wurde des weiteren eine Stimmdiagnostik beim Phoniater empfohlen, der Auffälligkeiten im Bereich der Stimmlippen und der hinteren Fissur feststellte. Das Schwingungsmuster erwies sich als asymmetrisch und der Schwingungsablauf als irregulär, der Glottisschluss war unvollständig. Des weiteren wurde eine supraglottische Kontraktion, mäßiger Taschenfalteneinsatz und eine Petiolus-vorwölbung festgestellt. Diese Parameter sind keine typischen Hinweise auf eine Polterstö-rung, können aber sehr wohl Begleiterscheinungen sein, weshalb die Therapeuten verschie-dene stimmtherapeutische Aspekte mit in die Behandlung einbezogen.
Die Therapie erfolgte als ein prinzipiengeleiteter Anpassungsprozess. Als polterspezifische Arbeitsprinzipien wurden ein synergetisch-systemisches Denken benannt. Mit einer deskrip-tiv-phänomenologischen Haltung sollte das Sprechen, so wie es sich zeigt, möglichst vorur-teilsfrei beschrieben werden. Ausgehend von der Annahme unterschiedlich stark ausgeprägter Wechselwirkungen standen die Einzelleistungen des Sprechgeschehens im Fokus, so die Parameter Artikulation, Phonation und Respiration. Die veränderungsresistente Einzelleis-tung, wie z.B. das Sprechtempo, konnte so reguliert werden. Die Therapeuten empfahlen eine Visualisierung dieser systemischen Zusammenhänge gemeinsam mit dem Klienten in Bezug auf die Veränderungswirkung und –stärke und im Kontext der gemeinsamen Hypothesenbil-dung durchzuführen.
Des weiteren wurden die Prinzipien zum Arbeitsskript, zur Bewusstheit für eigenes und frem-des Sprechen, der Sprechphysiologie und der individuell polterbezogenen Sprechpathologie einbezogen. Außerdem sollte die Spiegelung von Missverstehensäußerungen der Zuhörer beachtet werden. Es wurden Prinzipien zur sprecherischen Variationsfähigkeit aufgeführt. Übungen, Anleitungsformen und Veränderungsaufgaben sollten variieren und nach Schwie-rigkeit gestaffelt sein.
Als Prinzipien der neuen Sprechweise wurden aufgeführt: eine ausgeprägte Bewusstheit und Variationsfähigkeit als Voraussetzung für eine neue angemessene Sprechweise. Vielver-sprechende neue Sprechweisen: individuell konfiguriert und gemeinsam mit dem Klienten entwickelt, eine für den Klienten „stimmige“ Sprechweise, die gemeinsam beschrieben wur-de, Arbeitstechniken zu Selbstkorrekturen und zum Umgang mit gescheiterter Kommunika-tion.13.
Die Behandlung erfolgte nach den angeführten Prinzipien. Es gab einen systematischen Überblick über den Ablauf und den therapeutischen Erfolg mit der Quintessenz:
„Aufgrund der therapeutischen Schwerpunktsetzung und des erfolgreichen Therapieverlaufes verfügt der Patient nun über die notwendigen Kompetenzen, sein Sprechen weiterhin selbst-verantwortlich zu steuern und situativ anzupassen.“ (192)
13. Therapeutische Entscheidungsfindung bei Aphasie von Holger Grötzbach
Grötzbach leitet als Neurolinguist die Sprachtherapie der Asklepios Klinik in Schaufling. Er hat zahlreiche Bücher und Beiträge zum Thema herausgebracht (vgl. Literaturliste).
Grötzbach schildert den Fall des 39-jährigen Herrn T., der bei vorbildlicher Lebensführung und trotz gutem Gesundheitsstatus einen Schlaganfall und daher multiple neurologische Schä-digungen erlitt. Markant war eine Aphasie, die mit einer Lähmung des rechten Arms und einer Funktionseinbuße der rechten Hand einherging. Herr T. war zunächst auf einen Roll-stuhl angewiesen. Emotional extrem belastend war die Reaktion seines 12-jährgen Sohnes, der den Vater am dritten Tag in der Stroke Unit besuchte und sich ihm total mit den Worten verweigerte, dass dieser Mann nicht sein Vater sei.
Wurden früher Anamnesen primär im Hinblick auf die neurologischen Befunde erstellt, so stützen sich heute ICT-basierte Angaben auf vielfältige Komponenten des betroffenen Klien-ten. Bei der Partizipation wird erfragt, welche Vorstellungen der Klient von seiner gesell-schaftlichen Teilhabe hat. Danach werden die Aktivitätsstörungen benannt und die positiven und negativen Kontextfaktoren geschildert.
Im Folgenden wurden Diagnostik, Therapie und die berufliche Wiedereingliederung detail-liert beschrieben. Die Diagnostik der Schreibleistung wurde sehr differenziert nach den Kriterien Wortsemantik, Wortstruktur und Wortstatus durchgeführt. In der Therapie fand die SMART-Regel Anwendung. Bei der Entlassung zeigte sich eine deutliche Verbesserung.
Zur Vorbereitung der beruflichen Wiedereingliederung wurden Empfehlungen zur Ausstat-tung des Arbeitsplatzes mit einem Einhandtelefon und mit einer Einhandtastatur des Compu-ters speziell für Linkshänder ausgesprochen und auch seitens des Betriebs durchgeführt, so-dass eine stufenweise Wiedereingliederung gelang.
Der Text war für mich sehr gut nachvollziehbar. Bemerkenswert empfand ich den Hinweis auf Spontanremissionen. Informativ sind eine Liste aktivitätsorientierter Messinstrumente nach Schwinn et al. (2014) und umfangreiche Literaturangaben.
14. Therapeutische Entscheidungsfindung bei Dysphagie von Margit Frehrking
Frehrking ist Mitarbeiterin an der DIAKOVERE Akademie Hannover und bekleidet Lehraufträge an der HAWK-Universität in Hildesheim. Sie ist in dieser Ausgabe als Autorin neu hinzugekommen.
Die Autorin beschreibt den Fall von Herrn B., der zum zweiten Mal wegen einer Aspirations-pneumonie in ein Krankenhaus eingewiesen wurde. Dort habe man veranlasst, dass der Patient zu Hause eine therapeutische Unterstützung bekommen sollte, damit seine Betreuung sichergestellt sei. Herr B. litt unter leichten fokalen epileptischen Anfällen und einer dadurch resultierenden progressiven Enzephalopathie. Wegen Stenosen der Karotiden wurde er schon einmal operiert, allerdings mit mäßigem Erfolg.
In der Anamnese schilderte die Schwägerin den Krankheitsverlauf: B. sei nicht mehr zu einer selbständigen Lebensführung fähig. Durch seine Krampfanfälle weise er große Schwankun-gen im Befinden auf. Er sei in seiner Selbständigkeit und auch in der Schluck- und Kommu-nikationsfähigkeit beeinträchtigt. Wenn er große Probleme beim Schlucken der Speisen habe, würde er stark husten, was für ein gemeinsames Essen sehr belastend sei. Die Therapeutin im Krankenhaus habe ihm pürierte Kost empfohlen.
Die Diagnostik wurde zu Hause mit einer klinischen Schluckuntersuchung nach Bartolomé et al. (2013) und eine Essensbegleitung nach Burger-Gartner/Heber (2011) eingeleitet. Die Therapeutin brachte den Angehörigen das SWAL-QOL mit. (Hier hätte ich mir eine Auflösung des Akronyms in: Swalloing-Quality-of-Life-Instrument gewünscht).
Im Folgenden wurde die Ruheinspektion, die Willkürmotorik und Sensibilität sowie Reflexe und willkürliches Husten und Schlucken und Schluckversuche beim Essen beobachtet.
Bei der Zusammenfassung der Ergebnisse anhand der ICF wurde als Gesundheitsproblem eine progressive Enzephalopathie bei häufigen fokalen Krampfanfällen und deutlich redu-zierter zerebraler Durchblutung und daraus resultierender Demenz und Dysphagie beschrie-ben. Hätte sich die Autorin auf die komplett überarbeitet 6. Auflage von Bartholomé und Schröter-Morasch aus 2018 bezogen, so hätte sie aus dem neu erarbeiteten Kapitel: „Management von Störungen der Nahrungsaufnahme bei Demenz“ möglicherweise wichtige Aspekte hinzugewonnen.
Nach der ICF wurde besonders Wert auf die Bereiche Aktivität und Partizipation gelegt. Die Ernährungsentscheidung stellt einen Balanceakt zwischen ausreichender Nahrungsaufnahme und ausreichender Sicherheit dar. Die Erhaltung der Lebensqualität ist wiederum abhängig von der Zeit, die dem Patienten gewährt werden kann, wie dies Frehrking sehr übersichtlich in der Abbildung 14.2, S. 210 dargestellt hat. „Dysphagietherapien erfordern ein verantwor-tungsvolles ethisches Reasoning“ (217). Es besteht vor allem in der häuslichen Pflege die Gefahr, dass man für mehr Lebensqualität votiert, dabei aber die Gesundheit des Patienten gefährdet. Therapieziele, -inhalte und der Verlauf der Therapie wurden sehr gut nachvollzieh-bar dargestellt.
15. Therapeutische Entscheidungsfindung bei Dysarthrie von Dr. Annette Marek
Dr. Marek ist klinische Linguistin. Sie arbeitet als Lehrlogopädin an der Medizinischen Hochschule Hannover und ist wissenschaftliche Mitarbeiterin am Deutschen Seminar der Leibniz Universität Hannover.
Ihre Fallbeschreibung könnte komplexer kaum sein: ein junger Mann, Herr D, mit türkischen Wurzeln, der bei einem schweren Unfall lebensgefährliche Verletzungen erlitt. Durch beidsei-tigen Pneumotorax kam es zu einer Ateminsuffizienz und damit verbunden zu einem Herz-stillstand. Nach der Reanimation musste Herr D. vorübergehend beatmet werden. Danach zeigte sich zunächst das Bild eines apallischen Syndroms, das sich im Laufe der Zeit jedoch deutlich besserte. Es bestanden weiterhin ein linksbetontes Tetrasyndrom und eine kortikale Blindheit. Neun Monate nach dem Unfall konnte der Patient nur Umrisse erkennen und Hell-Dunkel-Unterscheidungen treffen. Im unteren Gesichtsfeld trat ein Neglectphänomen auf. Herr D. zeigte Defizite in der Informationsverarbeitung und wenig Flexibilität in seinen Handlungen. Es kam zu Perseverationen. Die visuellen Leistungen verbesserten sich deutlich, allerdings war das Erkennen von Buchstaben noch stark eingeschränkt. Mit dem Lesegerät konnte er bei einer 40-er Schriftgröße Wörter lesen, jedoch nur für kurze Zeit. Rechtsseitig bestand noch eine feinmotorische Beschränkung. Sein Gangbild war auffällig. Zunächst erhielt Herr D. eine Ergotherapie, bei der die Förderung der Sensibilität und der Konzentra-tionsfähigkeit im Vordergrund stand.
Über soziale Aspekte wurden berichtet: Kontakte mit der Familie und Freunden am Wochen-ende und Urlaub in der Türke bei seinem älteren Bruder. Während der Woche erhalte D. täg-lich mindestens fünf Therapien: Ergotherapie, Sporttherapie, computergestütztes Visustrai-ning, Physiotherapie, sowie logopädische Therapie. Herr B. hatte nach dem Hauptschulab-schluss eine Lehre als Automechaniker begonnen, diese aber bereits vor dem Unfall abgebro-chen.
Als linguistische und kommunikative Aspekte wurde benannt, dass Herr D. seit sieben Mona-ten vier- bis fünfmal pro Woche eine Sprachtherapie erhalten habe. Behandelt wurden ein neurogenes Stottern, die kostaabdominale Atmung, die fazioorale Stimulation sowie artikulatorische Fähigkeiten.
Ein Therapeutenwechsel führte zu einem Überdenken der Therapieinhalte, die evaluiert und ggf. modifiziert werden sollten. Die Therapeutin gewann im Gespräch mit D. den Eindruck, dass er unter einer sprechmotorischen Störung leide. Beobachtet wurde eine Fehlerinkonsis-tenz bei der Artikulation und Unflüssigkeiten durch Wiederholungen, was auf eine mögliche sprechapraktische Komponente hindeutet. Innerhalb des Assesments wurde der Schwerpunkt auf die auditive Beschreibung der Sprache gelegt. Und mit der Variante der Bogenhausener Dysarthrieskalen für Erwachsene ohne Lesen überprüft. Dabei wurden Atmung, Stimmlage, Stimmqualität, und –stabilität, Artikulation, Resonanz, Tempo, Redefluss und Modulation überprüft. Schwerpunktmäßig waren Phonation, Artikulation und Prosodie betroffen. Die Ergebnisse der Diagnostik wurden übersichtlich in einem Schema anhand der ICF dargestellt (Abb.15.2, S. 224). Es stellte sich die Frage, ob bei D. innerhalb der Therapie noch funktiona-le Verbesserungen zu erwarten sind, ob sprechmotorisch relevante Funktionen geübt werden sollten, oder ob der Focus auf seine Sprechweise gelegt werden sollte, um sich seiner Umge-bung leichter verständlich machen zu können.
Bei der Entscheidung über Ansätze und Methoden spielte es eine große Rolle, ob Herr D. motiviert war, die nötige Aufmerksamkeit für den Therapieprozess aufzubringen. Hier zeigte er erste Ansätze, wenn er z.B. bei Blockaden sein Sprechtempo reduzierte. Als Therapie-schwerpunkte könnte auf kommunikative Strategien fokussiert werden um die Einschränkung der Verständlichkeit zu überwinden. Um die Natürlichkeit des Sprechens zu erzielen, könnten prosodische Elemente eingesetzt werden.
In der partizipativen Zielfindung kristallisierte sich schnell heraus, dass Herr D. von anderen Personen, auch von Fremden besser verstanden werden wollte. Er beklagte, dass er ins Sto-cken gerate, dass sein Sprechen blockiert sei und es zu Suchbewegungen komme: „Als wäre alles weg.“ (226). Zur Schulung der Eigenwahrnehmung wurde Herr B. angehalten, den Ist-Zustand genau zu spezifizieren und den Sollzustand immer wieder zu evaluieren.
Das therapeutische Setting der Einrichtung ermöglichte ein regelmäßiges Therapieangebot mit einem Austausch der beteiligten Therapeuten. Dadurch konnten die Therapien frei geplant und aufeinander abgestimmt werden. Spezifische Therapieinhalte waren:
· Tonus und Respiration
· Artikulation
· Prosodie/Sprechgeschwindigkeit
Nach fünf Monaten zeigten sich vielversprechende Erfolge durch die Formulierung alltagsori-entierter und z.T. disziplinübergreifender Ziele, sodass die Therapie nach gemeinsamer Über-legung mit Herrn B. vorerst beendet wurde. „Die Kombination von funktions- und partizipa-tionsorientierten Methoden hat sich als sehr effizient erwiesen.“(231)
16. Therapeutische Entscheidungsfindung bei Hyperfunktioneller Dysphonie von Mechthild Clausen Söhngen
Clausen-Söhngen ist Lehrlogopädin und Lehrtrainerin für Transaktionsanalyse (EATA). Die Therapeutin wurde von einer 36-jährigen Patientin, Frau B. ausgewählt, die durch gezielte Fragen zum Setting der Stimmtherapie im ersten Telefonat schon eine Basis für die spätere therapeutische Beziehung legte. Frau B. wollte nach längerer Zeit, in der sie sich neben einer Halbtagsbeschäftigung um Haushalt und Kinder gekümmert hatte, nun als frei-berufliche Supervisorin im Finanzbereich arbeiten. Dafür hatte sie eine mehrjährige Ausbil-dung absolviert. Ihr Supervisor hat sie auf ihre Stimmprobleme aufmerksam gemacht, und ihre Freunde bestätigten, dass ihre Stimme krächzend, zu leise und zu hoch sei.
In der Anamnese gab Frau B. an, dass sie schon immer unzufrieden mit ihrer Stimme gewe-sen sei und schon länger geplant hatte, etwas für ihre Stimme zu tun. Die Therapeutin erachte-te die Aufbruchsstimmung in der weiteren Lebensplanung als geeignet, die Stimmauffällig-keiten zu bearbeiten. Bei der Diagnostik orientierte sie sich am Protokoll der European Laryn-gological Society, in dem sie die Befunde ihrer Patientin durch eine Grauabstufung hervor-hob. Bei der Artikulation fiel eine Kieferenge auf, die Frau B. mit der Aufforderung „Mund zu“ erklärte, weil ihre Zähne schlecht waren. Bei der Kopfdrehprobe nach Nadolenszny ergab sich eine Verstärkung der Hypernasalität bei der Kopfdrehung nach rechts. Hier wäre ein Hinweis auf eine mögliche Lähmung des Gaumensegels auf der kontralateralen Seite ange-bracht gewesen (vgl. Fiori/Zehnhoff-Dinnesen,2012, 361).
Bei der Atmung zeigte sich ein mittelschwerer Befund mit leichter Aufblähung der Nasenflü-gel. Die Körperhaltung wies mehrere Fehlspannungen auf, die wohl schon lange andauerten und deshalb in Bezug auf die Durchlässigkeit der Atemführung beachtet werden sollten. Die Veränderungen in der Lebensführung reichten nach Ansicht der Therapeutin wohl kaum aus, um die seit Jahren bestehenden körperlichen Fixierungen aufzulösen.
Clausen-Söhngen konstatiert einen Paradigmenwechsel in der Therapie von Dysphonien: Unter dem Einfluss von Coblenzer habe die Wechselwirkung von Stimme und Intention zu der Erfahrung beigetragen, dass daraus eine gesamtkörperliche Feinabstimmung der beteilig-ten Systeme resultiere. Die Arbeit an der Stimme habe sich von einem methodenzentrierten Vorgehen zu einem „therapiebereichsorientierten Konzept“ entwickelt. Das bedeutet für die Entscheidungsfindung, dass es eine große Bandbreite von Behandlungsansätzen von symp-tomorientiert bis beratungszentriert gibt. Mit Klienten könnte daher eine Zielsetzung der Be-handlung vereinbart werden. Therapeuten könnten aus der Ausgangssituation einschätzen, welche der Methoden besser zur Heilung geeignet sei. Bei akuten Stimmerkrankungen, etwa einer Rekurrensparese, sei eine symptomorientierte Behandlung vermutlich zielführender.
In dem hier zitierten Fall geschah der Prozess der Entscheidungsfindung zusammen mit der Klientin. Das Ziel war eine gemeinsam verantwortete Ausrichtung und Strukturierung der Therapie. Dazu wurde das Wissen über die sechs Therapiebereiche Atmung, Artikulation, Stimmerzeugung und Verstärkung, Tonus/ Haltung, Intention und Persönlichkeit erfragt. Es wurden die phoniatrischen Befunde erörtert und die Selbstwahrnehmung gesteigert. Schließlich wurde ein Vertrag erstellt, in dem seitens der Klientin Energie für den Verände-rungsprozess bereitgestellt wurde: Übungszeiten, Ändern von stimmschädigenden Gewohn-heiten etc. Seitens der Behandlerin gab es eine Verpflichtung zu Transparenz im Therapie-aufbau.
Im Therapieverlauf konnten die Verspannungen durch manuelle Stimmtherapie und Locke-rungsübungen gelöst werden. Das führte zu Atemmustern mit Vertiefung der Ruheatmung und reflektorischer Atemergänzung. Bei der Selbstwahrnehmung des Stimmklangs halfen Techniken der Transaktionsanalyse die Einflussnahme eines starken Eltern-Ich-Zustandes auf die Sprechweise zu erkennen und zur Gesundung der Stimme zu nutzen.
Dass die Klientin zehn Jahre später eine erfolgreiche Trainerin geworden ist, kann die Wir-kungsweise der Kombination von direkten und indirekten Therapiemaßnahmen in dieser Fallbesprechung voll bestätigen.
17. Therapeutische Entscheidungsfindung bei kindlichen Stimmstörungen von Angelina Ribeiro von Wersch
Ribeiro von Wersch ist Diplompsychologin und Logopädin und arbeitet als Referentin für frühkindliche Bildung in der Behörde für Arbeit, Soziales, Familie und Integration der freien und Hansestadt Hamburg. Ihr Psychologiestudium hat sie mit einer viel beachteten Diplom-arbeit zum Thema der kindlichen Stimmstörungen abgeschlossen.
Die Autorin berichtet über einen sechsjährigen Jungen, Konstatin, der sich gegenüber seinem achtjährigen Bruder nicht durchsetzen konnte und deshalb bei Konfrontationen sehr laut wur-de. Dasselbe Verhalten zeigte er auch bei anderen Kindern. Nach Aussage seiner Mutter habe K. schon als Säugling viel geschrien. Der Vater berichtete von einem Wechsel in eine piep-sige Babystimme. Als Folge zeigten sich erhebliche Probleme im orofacialen Bereich: Konstantins Stimme war chronisch heiser und versagte ihm mitunter ganz den Dienst. Die Eltern vermuteten, dass auch der hohe Lautpegel in der Kita zu den Stimmproblemen ihres Sohnes beigetragen habe.
Die phoniatrische Untersuchung zeigte bereits als Folge des Schreiens eine hyperfunktionelle Dysphonie mit beiderseitigen Phonationsverdickungen, eine Heiserkeit bis zur Aphonie und eine gestörte Phonationsatmung. Beim Hören zeigten sich keine pathologischen Befunde.
Bei der logopädischen Untersuchung wurde insgesamt eine tendenziell hypotone Grundhal-tung mit einem geringen Lippen-Kiefer-Spiel und einem leichtem Sigmatismus addentalis festgestellt. K. zeigte Auffälligkeiten bei der Atmung: Ausatmungsdauer und Tonhaltedauer waren unter dem Normbereich. Die Stimmlage war zu tief und nicht modulationsfähig genug. Die Lautstärke wurde durch eine Erhöhung des laryngealen Drucks erreicht. Beim Schreien zeigte sich eine deutliche Hyperfunktion mit ausgeprägter Hochatmung und massiver Anspan-nung im Kehlkopfbereich, was an den gestauten Halsvenen zu erkennen war. Die Artikulation wies zu wenig Spannung auf. Bei enger Kieferöffnung zeigte sich eine orofaciale Hypotonie. Beim spontanen Kommunikationsverhalten vermeide K. den Blickkontakt und zeige nur ge-ringe Gestik und Mimik.
In einer aktuellen Übersicht referiert die Autorin eine große Anzahl von Ergebnissen deut-scher und anglo-amerikanischer Studien zur Ätiologie funktioneller Dysphonien im Kindes-alter. Dabei werden kindbezogene Entwicklungsaspekte, das Interaktionsverhalten, Persön-lichkeitseigenschaften und das familiäre und soziale Umfeld berücksichtigt. Bei Jungen tre-ten demnach Dysphonien häufiger auf als bei Mädchen. Lange Schreiphasen könnten Einfluss auf die Entwicklung funktioneller Stimmstörungen haben und Auskunft über ihre Bedeutung in der frühen Interaktion des Kindes mit seinen Eltern geben. Außerdem könnten motorische Defizite zu Dysbalancen führen. Es zeigten sich Koexistenzen zwischen funktionellen Dys-phonien und Artikulationsstörungen, auch wenn dies bisher noch nicht hinreichend empirisch belegt sei. Die Persönlichkeitsdynamik scheine einen Einfluss auf die Entstehung von Stimm-störungen zu haben. Stimmgestörte Kinder würden häufig als zu laut und mit angestrengter Stimmgebungen beschrieben. Ihre Sprachfrequens werde als zu hoch angegeben. Gleichzeitig seien sie scheu und furchtsam und ihre überhöhte Stimmkraft werde eingesetzt, um diese Hemmungen zu überwinden. In Konflikten würden Aggressionen eher gegen sich selbst als gegen andere gerichtet, so dass vermutet werde, dass dies ein Indiz für einen Mangel an Durchsetzungsfähigkeit sei.
Ribeiro von Wersch konstatierte bei ihrem Klienten einen Zusammenhang zwischen der Stimmstörung und einem hohen Leistungsdruck.
„Die Stimme als „Seismographen“ für die Befindlichkeit in bestimmten situativen Kontexten zu verstehen, kann hilfreich sein, um auch unbewusste (Stimm-)Verhaltensweisen zu erken-nen und zu deuten und die Motive einer angestrengt-angespannten Stimmgebung auch aus einer psychologischen Perspektive zu beleuchten.“ (253)
Konstatin hatte in seiner Entwicklung keine Auffälligkeiten gezeigt, die seine laute Stimme hätte erklären können. Er sei gesund und habe sich grob- und feinmotorisch gut entwickelt und auch seine Sprachentwicklung sei unauffällig. Er habe aber bereits als Säugling viel ge-schrien und dann immer Zuwendung erhalten. Es könnte daher sein, dass sich dieses Verhal-ten manifestiert habe und nun von dem Jungen eingesetzt werde, um sich gegenüber seine Familie durchzusetzen. Die Durchführung der Frankfurter-Selbstkonzept-Inventars bestätigte die Vermutungen der Therapeutin, dass sich Konstatin selbst unter Druck setzt. Die Eltern vermuteten dasselbe und sahen den Grund in der Tatsache, dass er seinem älteren, erfolgrei-chen Bruder nacheiferte.
Das individuelle Verursachungsmodell geht davon aus, dass die Geschwisterbeziehung ange-spannt ist. Seinem Bruder gegenüber habe Konstantin wenig Chancen, sich zu behaupten und seine Interessen zu vertreten. Daraus ergeben sich die Fragen, ob zwischen den Geschwistern eine Konkurrenz um Anerkennung bestehe, welche Rolle Leistung in der Familie spiele und ob jedes Kind Raum habe, sich entsprechend seiner Interessen zu entfalten.
Der Entscheidungsfindungsprozess bezog sich auf ein individuelles Verursachungsmodell. Aus den gewonnenen Informationen wurde ein Hypothesengerüst erstellt, das eine Grundlage für das Interventionsmodell bot. Das Modell kann jederzeit flexibel erweitert und überprüft werden.
Die Therapieplanung basierte auf logopädisch-funktionalen und auf kommunikativen Aspek-ten. Die kompensatorischen hyperfunktionellen Symptome sollten zugunsten einer physiolo-gischen Stimmgebung abgebaut werden, um so die Stimmfunktion zu stärken.
Bei den kommunikativen Aspekten galt es den kommunikativen und emotionalen Ausdrucks durch Mimik und Gestik und verbal-argumentativen Fähigkeiten zu fördern. Begleitend wur-den wegen der konfliktreichen Geschwisterbeziehung und eines inkonsequenten Erziehungs-verhaltens Gespräche mit den Eltern geführt.
Das Therapiekonzept berücksichtigte die Komplexität der Stimme im Sinne eines mehrdimen-sionalen Ursache-Wirkungs-Zusammenhangs. Die Interventionen bezog sich nicht allein auf die Arbeit an sichtbaren Parametern sondern berücksichtigten neben den logopädisch-funktio-nalen Aspekten auch kommunikative sowie familiendynamische Aspekte, wie sie im Inter-ventionsmodell, Abb. 17.2 (257) übersichtlich dargestellt wurden. Fünf Spielbeispiele veran-schaulichen den therapeutischen Prozess. Er war zielführend und die Therapie konnte nach zwanzig Einheiten beendet werden.
18. Didaktisches Reasoning in der Sprachtherapie von Andreas Wolfs
Wolfs ist Logopäde und Erwachsenenbildner und arbeitet in einer Praxis für Sprach- und Lerntherapie in Hannover. 2019 hat er ein Buch über konstruktivistische Sichtweisen in der logopädischen Therapie herausgebracht. Sein Fallbeispiel wurde neu in dieses Buch aufge-nommen.
Wolfs betrachtet das didaktische Reasoning unter einem systemisch-konstruktivistischen Blickwinkel, was bedeutet, dass Lernprozesse von den Lerngeschichten und den Problemlö-sungsstrategien der Klienten abhängen. Dabei erklärt Wolfs das Lernen, also die Erweiterung des eigenen Wissens und der eigenen Fähigkeiten, als einen wesentlichen Anteil des therapeu-tischen Prozesses. Das Lernen ist demnach integraler Bestandteil des Therapieverlaufes, deshalb sei die Schaffung von Lehr/Lernarrangements in der Sprachtherapie essentiell. Die hierzu notwendigen Reflexionsprozesse werden als Didaktisches Reasoning bezeichnet. Wolfs nutzt zur Beschreibung dieses Prozesses neue Bezeichnungen, die dazu beitragen sollen, eigene Blickwinkel auf Zusammenhänge zu verändern: Anschlussfähigkeit, Diffe-renzerfahrung, Perturbation und Viabilität werden erklärt und in den geschilderten therapeutischen Prozessen mit Beispielen belegt.
Wolfs zeigt an drei unterschiedlichen Therapieeinheiten auf, welche prospektiven und retrospektiven Leitfragen den Lernprozess unterstützen. Aus den geschilderten therapeuti-schen Settings wurden Erfahrungen gesammelt und didaktisch hinterfragt. Didaktisches Reasoning kann in Bezug auf zukünftige Lehr-Lern-Situationen als Entscheidungshilfe dienen, etwa die Frage: „Welche Veränderungen in den Settings scheinen viabel für zukünf-tige Therapieeinheiten?“ (266) Es werden Fragen zur Übertragbarkeit von Informationen, zu Anschlussfähigkeit und Differenzerfahrung, und zur Veränderung der Zielsetzung gestellt. Positive Erfahrungen im Einsatz von Medien, z.B. von Videoaufzeichnungen könnten mög-licherweise übertragen werden und auch in ähnlichen Therapiefällen hilfreich sein. Anderer-seits könnte der Einsatz von Materialien verringert werden und statt dessen ein lebensweltlich bedeutsames Thema angegangen werden, wie z.B. der Besuch eines Wochenmarktes. Es gilt also, didaktische Entscheidungen zu hinterfragen und aus positiven Erfahrungen zu lernen. Dabei gibt Wolf zu bedenken:
„Nicht die Methoden sind automaisch die wirksamsten, die sich in der eigenen Vergangenheit bewährt haben, sondern die, die den aktuellen Patienten ausreichende Differenzerfahrungen bieten und gleichzeitig im hohen Maße anschlussfähig sind.“ (269)
19. Ethisches Reasoning von Dr. Sandra Schiller
Dr. phil. Sandra Schiller arbeitet als Lehrende im Studiengang Ergotherapie, Logopädie und Physiotherapie der HAWK Hochschule für angewandte Wissenschaft und Kunst Hildesheim. Sie ist Diplom-Bibliothekarin und Historikerin. Ihr Fallbeispiel wurde neu in das Buch aufgenommen.
Schiller ordnet das ethische Reasoning in der Sprachtherapie als eine spezifische Form des Clinical Reasonings ein: Über fachliche und über pragmatische Faktoren hinaus werden im ethischen Reasoning allgemeingültige Werte und Normen sowie individuelle Einstellungen und Überzeugungen aller Beteiligten berücksichtigt. Ethische Reflexionsfähigkeit ist ein zentrales Element der sprachtherapeutischen Professionalität.
Schiller benennt zwei zentrale Fragen der allgemeinen Ethik: Was ist ein gutes Leben? (Aristoteles) Was soll ich tun? (Immanuel Kant). Es geht um subjektive Wertvorstellungen, die im Gesundheitswesen die Frage nach der Lebensqualität beeinflussen. Die Berufsethik bietet mit ihren Normen und Werten einen Orientierungsrahmen für professionelles Handeln. Die sprachtherapeutische Berufsethik muss ihren Gegenstand und das berufliche Handeln kritisch betrachten. Auf Grund des medizinischen Fortschritts ergeben sich immer wieder neue ethische Fragestellungen, die ein breites Echo in der Öffentlichkeit finden, etwa zur Organspende. Hingegen ist die ethische Dimension sprachtherapeutischer Arbeit eine defizilere: Sprachtherapeutinnen müssen in der Lage sein, Menschen mit Kommunikations-störungen so zu verstehen, dass sie sich für sie einsetzen und ihnen ein Empowerment ermög-lichen können. Eine große Zahl möglicher ethischer Fragestellungen sind zu diskutieren, etwa die grundsätzliche Fragestellungen: kann durch die Diagnose ein Mensch stigmatisiert wer-den? Eine Therapie, auch wenn sie noch so einfühlsam geschieht, ist immer ein Eingriff in die Lebenswirklichkeit des Betroffenen, daher stellt sich die Frage, was zu tun ist, wenn der Mensch nicht mehr in der Lage ist, seine Wünsche zu äußern oder eine Behandlung zu ver-weigern. In diesem Zusammenhang müssen auch Formen institutionalisierter Macht und un-hinterfragter Handlungspraktiken auf verborgene Formen der Machtausübung überprüft wer-den. Schiller benennt fünf Faktoren, die das ethische Reasoning prägen sollen: Die Therapeu-tin, der Therapeut muss in der Lage sein, Therapieverlauf und mögliche Optionen im Hinblick auf die gesundheitliche und psychosoziale Situation eines Klienten richtig einzuschätzen. Sein Handeln muss selbstkritisch und moralisch integer sein. Die Berufsethik sollte helfen, den Reasoningprozess strukturiert zu gestalten. Es wird eine Relexionsfähigkeit erwartet – auch im Hinblick auf den Einfluss eigener subjektiver Werte im Reasoningprozess und schließlich wird die Fähigkeit zur Beziehungspflege genannt und die Fähigkeit, insbesondere in schwieri-gen Gesprächssituationen die Kommunikation aufrecht zu erhalten.
Schiller stellte an einem Fallbeispiel den Verlauf eines ethischen Reasoning-Prozesses dar. Es ergab sich für die Therapeutin die schwierige Entscheidungsfrage, ob sie den von einer flüssi-gen Aphasie betroffenen Mann weiter behandeln, oder seiner Therapieverweigerung statt geb-en sollte. Das Dilemma lag in sich widersprechenden Maximen, denn einerseits sollte dem Wunsch des Klienten entsprochen werden selbstbestimmt über den Behandlungsverlauf und ggf. über den Abbruch der Behandlung zu entscheiden und andererseits sollte seiner Gesun-dung oder Verbesserung seines Zustandes durch eine angemessene Therapie unbedingt ent-sprochen werden. Die Therapeutin befürchtete, dass diesem Bedürfnis nicht stattgegeben werde, denn nach dem Wirtschaftlichkeitsgebot, dürfen medizinische Leistungen das notwen-dige Maß nicht überschreiten. Dagegen können Leitlinien der Gesellschaft für Neurologie und Qualitätskriterien und Standards der Gesellschaft für Aphasieforschung eine fachliche Orien-tierung bieten. In der Berufsordnung des Bundesverbandes für Logopädie fand sich ein ent-scheidender Hinweis: „Die Komplexität sprachlichen Kommunikation bedingt interdiszipli-näre Zusammenarbeit, die sich auf alle Tätigkeitsbereiche der Logopädinnen erstreckt und patienten- und störungsbildabhängig ist.“ (dbl 1998,7, zitiert nach Schiller 2020). Durch Ko-operation im Team war es möglich, das Setting der Sprachtherapie zeitlich und räumlich zu flexibilisieren, so dass der Patient seinen Widerstand aufgeben konnte. Schiller reflektiert in ihrem Text weitere wichtige Aspekte, die ich hier aber wegen des Umfangs nur noch auflisten möchte:
Nutzen und Grenzen der biomedizinischen Prinzipienethik, ebenso von beruflichen Ethikko-dizes wie auch Prozessmodellen für das ethische Reasoning. In einem abschließenden Kapitel wurde der Blick auf Praxiskonzepte um zwei wesentliche Punkte erweitert: Angemessene Berücksichtigung der individuellen Klientenperspektive im ethischen Reasoning und ethische Fallbesprechung im Team.
Diskussion
Beushausen hat in vier grundlegenden Kapiteln die Prozesse der therapeutischen Entscheidungsfindung theoretisch fundiert dargestellt. In ihrem Sammelwerk hat sie danach Beiträge von fünfzehn nahmhafte Therapeutinnen und Wissenschaft-lerinnen versammelt, die anhand konkreter Fallbeispiele spezifische Probleme ihrer logopädischen Arbeit dargestellt haben. Die therapeutischen Entschei-dungsfindung konnte so sehr gut nachvollzogen werden. Einzelne Beispiele ha-be ich mit kritischen Anmerkungen versehen, aber alle Beiträge auch unmittel-bar gewürdigt.
Fazit
Das Buch stellt das gesammte Spektrum der logopädischen Handlungsfelder dar und zeigt auf, dass es auf jedem Feld moralische und ethische Probleme geben kann. Die aufgezeigten Lösungen können demnach eine wichtige Entschei-dungshilfe im Berufsalltag sein. Ich möchte das Buch allen logopädisch Tätigen empfehlen. Mit den systematischen theoretischen Erörterungen bietet es sich auch als Lehrbuch an.
Dr. Rita Zellerhoff, Düsseldorf
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